超四成二級公立醫院虧損，出路何在？

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　　處在醫療體系“夾心層”的二級公立醫院，收不抵支壓力正在加大。

　　近日，國家衛健委辦公廳公布《關于2021年度全國二級公立醫院績效考核國家監測分析情況的通報》。全國共有5456家二級醫院參與該年“國考”，基本覆蓋全國所有二級公立醫院。“國考”成績單顯示，在二級公立醫院總體運行平穩的背景下，當年仍有43.87%的醫院出現了虧損情況，該比例與上一年基本相當。

　　長年運營艱難之下，部分城市二級公立醫院已經或正在轉型為康復醫院、護理院等接續性醫療機構。第一財經注意到，在最新出爐的“國考”名單中，較早支持二級公立醫院由綜合性轉型為專科醫院的北京、上海等地，當地綜合性和專科二級公立醫院占比已基本相當。

　　另一方面，以縣醫院為主體的二級公立醫院在鄉村地區的作用進一步凸顯。最新“國考”監測顯示，旗縣二級公立醫院的專科能力整體優于城市二級公立醫院。

　　對于城市和農村地區二級醫院發展的分化情況，廣東省醫院協會顧問、艾力彼醫院管理中心主任莊一強對第一財經分析稱，在城市地區，區級二級公立醫院的功能比較“雞肋”，它既不如社區醫院可及，有些服務水平又比不上三級醫院，政府投入力度也弱于一頭一尾，故而亟需錯位發展，以更好匹配需求，真正發揮分診作用；但在農村，二級公立醫院則起到“守門人”作用，是實現“看病不出縣”的關鍵。

　　經營壓力大、招不到高層次人才

　　根據國家衛健委2019年印發的《關于加強二級公立醫院績效考核工作的通知》，二級醫院在“收支結構”評價中，有5個國家監測指標，分別為醫療盈余率、資產負債率、人員經費占比、萬元收入能耗占比和醫療服務收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗收入）占醫療收入比例。

　　2021年“國考”監測結果顯示，2021年度二級公立醫院整體能力雖穩步增強，但部分二級公立醫院仍存在內部管理能力不足的情況。

　　具體來看，在能耗支出方面，2021年全國二級公立醫院萬元收入能耗支出為126.89元，較2020年有所上升，且明顯高于三級公立醫院萬元收入能耗支出（90.53元），部分二級公立醫院的萬元能耗占比多年來一直位于相對較高的水平。

　　在運營管理方面，在二級公立醫院總體運行平穩的背景下，仍有43.87%的醫院出現了虧損情況。

　　分區域來看，北方地區二級醫院“收不抵支”情況更甚。當年，西北、東北地區二級公立醫院的醫療盈余率明顯低于其他地區，且區域內醫療盈余為負的二級公立醫院比例相對較高。

　　與此同時，二級公立醫院“運營管理的科學化、規范化、精細化水平仍需進一步提升”，也體現在醫療服務質量和能力以及醫院管理水平上。

　　比如，在人員結構方面，2021年二級公立醫院的麻醉、兒科、重癥、病理、中醫醫師數量雖較2020年有一定程度增長，但增長的速度低于二級公立醫院執業（助理）醫師整體的增長速度。此外，仍有個別二級公立綜合醫院尚未配備麻醉、兒科或病理醫師，或緊缺醫師占比明顯低于全國平均水平。

　　“二級公立醫院部分專科醫師數量的增長情況不如執業（助理）醫師，意味著更高水平的醫生招不到或者不愿意來。”莊一強解釋稱，從學歷來看，“醫師”至少需要是5年制的本科醫學畢業生，而“助理醫師”則可為四年制的大專生乃至三年制的中專生。

　　在他看來，二級醫院新增高學歷人才占比低的背后，至少有三點原因：一是三級醫院的虹吸效應；二是為減低經營成本，二級醫院或存在主動增加助理醫師比例，以減少員工工資開支；三是麻醉、兒科、重癥、病理、中醫等科室，在綜合醫院中，屬于盈利水平較差的科室，在醫務人員績效考核中處于相對劣勢。相較于三級醫院，二級醫院此類情況或更嚴峻。雖然近年來，公立醫院在推行薪酬體制改革，但仍然有部分相關科室醫生選擇轉崗。

　　“高水平人口缺口大，將進一步桎梏二級公立醫院醫療服務能力的提升。從需求側來看，患者也會更傾向于前往三級醫院。”莊一強稱。

　　城市二級公立醫院：轉型、升級或消失

　　陜西山陽縣衛健局原副局長徐毓才告訴第一財經，2021年，超四成二級公立醫院虧損是業界意料之中的事情。

　　他認為，原因之一是新冠疫情的影響，該影響在上一年已顯現，并有可能在2022年進一步加深二級公立醫院的虧損。

　　根據上一年的“國考”結果，虧損二級公立醫院的比例增加超16個百分點。在虧損醫院中，7.51%的二級公立醫院資產負債率超過100%，49.53%的二級公立醫院資產負債率超過50%。

　　針對新冠疫情帶來的負面影響，最新的“國考”通報中明確了下一步的工作安排：加強部門間協調，研究建立公立醫院應對突發公共衛生事件科學合理的補償機制。

　　不過，徐毓才也提到，即便是在新冠疫情暴發之前，二級公立醫院的生存壓力已日益顯著。在此背景下，主動或被動探索轉型的城市二級綜合性醫院不在少數。他們之中，有的成了專科醫院，有的成了康復機構、老年護理醫院，有的成了區域性的醫療中心，還有的變為三級醫院托管對象。

　　北京和上海是較早推動二級醫院轉型發展的城市，當地的改革也逐漸顯現成效。

　　2017年，北京啟動“醫藥分開綜合改革”，深化藥品零加成銷售政策。此后，曾被稱為“開藥醫院”的二級公立醫院，面臨著更大經營壓力。

　　彼時，時任北京市衛生計生委主任的雷海潮在接受媒體采訪時曾表示，二級醫院的發展受到一定程度的挑戰，“我們現在鼓勵大家看家庭醫生，看基層醫院，如果80%患者（的病）在基層就能解決，剩余的問題可以通過醫療聯合體轉到三級醫院。”

　　但這并不是說二級醫院在整個醫療體系中就失去了作用。雷海潮說，隨著社會的發展和需求，人們對醫養結合性醫院的需求增加，還有需要到家里、到社區進行長期護理的醫生資源是短缺的，在北京看知名專家是一大難點，失能后的老年人的醫學照料更難。當年起，北京市將推動更多的二級醫院和社區服務中心向康復性醫院轉型，向護理轉型，適應老齡化和急性期過后的病人的需求。

　　同一年，上海發布《上海市老年醫療護理服務體系發展“十三五”規劃》，其中亦提到，支持部分二級醫院向康復醫院或護理院轉型，形成本區域內的老年醫療中心；鼓勵部分二級醫院、社會辦醫療機構、企業醫院轉型為護理院。

　　截至2022年底，北京市衛健委共批準了4批共17家公立醫療機構轉型康復醫院，其中包括了如北京市中關村醫院等多個二級公立醫院。根據北京最新政策，轉型之后，北京市財政向每家公立醫院轉型康復醫院機構補助1500萬元，專項用于人才培養、設備設施采購或房屋維修改造。

　　“對于二級公立醫院，轉型為康養醫院或相關專科類醫院，誠然可以獲得更多財政補助并提升病人入院收治數量，增加需求側粘性，但并非所有城市都具備類似條件。首先，當地老齡化程度要足夠深，其次，當地二級醫院要有一定的覆蓋規模，可以支持部分醫院進行轉型。” 徐毓才稱。

　　2021年的國考名單是歷年來涵蓋全國現有二級公立醫院數最多的一年，當年基本實現各省市二級公立醫院的全覆蓋。在這份名單中，北京和上海兩地專科性醫院在當地全部二級公立醫院中的占比明顯高于其他省份，接近或超過四成，并與當地綜合性二級公立醫院數量相當。但當年，在廣州、山東、河南等人口大省的二級公立醫院中，綜合性醫院占比接近或超過六成，專科性醫院占比則不到或剛剛達到一成，剩下的則為中醫院。

　　莊一強認為，京滬兩地二級公立醫院的發展路徑不盡相同，但總體而言，都在不斷強化其特色專科的建設能力。“大專科，小綜合”或者直接分專科建設的轉型模式具有推廣價值。“綜合醫院往往大而全但沒有特色。老百姓就醫很容易直接流入更高水平的三級醫院。只有找到錯位發展的路徑，才能真正成為分級診療體系中的重要環節。”莊一強說。

　　根據2021年“國考”通報，與2020年度相比，有228家二級公立醫院因合并、升/降級、撤銷等原因退出考核。

　　“轉型為三級醫院后，原二級醫院診療疾病的覆蓋范圍、能夠開展手術和操作種類都會增加，這對于醫院運營效益會帶來顯而易見的利好。但問題在于，三級醫院數量增多的同時，水平也存在分化。升級成功的二級醫院想要在醫療水平上趕超其他三級醫院還有難度。能否真正通過‘升級’吸引患者，還待觀望。”莊一強說。

　　農村二級公立醫院：“不可替代”

　　在莊一強看來，相較于城市地區，二級公立醫院在鄉村地區的定位是明確而不可替代的。

　　莊一強說，目前，全國共有6000多個縣級醫院，包括縣人民醫院、縣中醫院、縣婦幼保健院等。其中，在廣東、江蘇、浙江等東部地區，部分縣醫院已升級為三級醫院，但更廣泛的農村地區，縣醫院依然為二級醫院。在村衛生院、鄉鎮衛生院和縣醫院的三級醫療衛生體系中，縣醫院處于最高層次，也是銜接城市醫療體系的橋梁。

　　目前，農村地區二級醫院醫療水平已整體處于上升通道。根據2021年“國考”通報，旗縣二級公立醫院的專科能力整體優于城市二級公立醫院。

　　今年2月，中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發《關于進一步深化改革促進鄉村醫療衛生體系健康發展的意見》，其中提到，常住人口較多、區域面積較大、縣城不在縣域中心、縣級醫院服務覆蓋能力不足的縣，可以在縣城之外選建1至2個中心鄉鎮衛生院，使其基本達到縣級醫院服務水平。

　　地方層面，安徽衛健委近日通報稱，目前，全省147個鄉鎮衛生院達到二級綜合性醫院水平，建設特色專科524個。

　　那么，隨著更多鄉鎮衛生院達到二級綜合性醫院服務水平，原有的縣醫院功能是否會弱化？

　　莊一強認為，一方面，在縣域范圍內，仍將在較長周期內，面臨優質醫療資源供給不足的問題，這需要醫共體各級單位不斷提升“造血”能力；另一方面，類比于城市地區，原有三級醫院和升級成為三級醫院的原二級醫院醫療服務水平的差異，使得縣醫院的功能和作用只會不斷強化。“除了少量疑難雜癥外，如果未來真正實現各類疾病可以在縣醫院內解決，在我看來，醫改就邁進了一大步。”莊一強說。

　　此次“國考”也提出，下一步，要通過“千縣工程”縣醫院綜合能力提升工作，促進縣級醫院醫療服務能力提升，為鞏固脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接、促進優質醫療資源擴容下沉提供支持。

　　

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